| 最近无意间看见一条消息，讲述了一个在业高龄女博士从几乎完美的无原因患病到整个治疗的过程。看完以后从中生出若干情愫和想法，我觉得犹如骨鲠在喉。于是我决定倾诉出来，也许不乏深刻意义。以下是原文（由于某些原因，我直接引用原文，可能原文本身已经使用化名。我想边引用便评论）： 37岁的女博士：总有刁民想害朕 李莉被家人送进了精神病医院。 几个月之前，李莉就感到了世界对她的深深恶意。 她觉得他的朋友无时无刻不在讨论着她。 她认为他的家人、同学和周围的所有人都在策划着一唱天的大阴谋。 ——为她策划的大阴谋。 ▲在此之时，她正处于博士学业的压力之下。 因为这些原因，她一直在考虑着是否要转学。 她确信，自己没有出现过任何幻视和幻听。 几个月之后，她的公寓被盗。 偷盗发生在晚上，公寓也遭到了破坏。 ≡于这种事情的发生，李莉非常的气愤。 她一口咬定偷盗的事情和她的父母脱不了干系 ——她的父母是除她之外唯一有公寓钥匙的人。 李莉对自己的父母强加指责，并威胁他们：如果他们不说出实情，她将采取极端的行动。 然而，她的父母毕竟是无辜的。 无奈之下，两位老人只好打通了精神病院的电话，将李莉送了进去。 ① 首次诊断 鉴于李莉神志清醒，没有出现幻觉，也没有出现其他的焦虑和抑郁，医生将她诊断为了精神失常——可能是「妄想型精神分裂症」。 医生给李莉做了血清检测，结果发现她存在严重的缺铁性贫血。 血清铁 3umol/L (正常范围：8-33) 铁蛋白 6ng/ml (正常范围：11-306） 转铁蛋白饱和度 3.7% （正常范围：11.0%-50.0%) 此外，她还存在维生素B12和维生素D的缺乏。 维生素B 167pg/mol （正常范围：182-803) 维生素D 10ng/ml （正常范围：>32) 在此之前，李莉并不存在任何精神疾病史，也没有长期服药的历史。 她没有过头部外伤史、癫痫，也没有过社会性退缩。 她不吸烟，也很少喝酒。不过，她曾吸食过大麻。她每天喝两袋咖啡。 李莉一直遵从着「鱼素」的饮食。以麦类食物为主食，吃各种蔬菜，以及鱼、蛋、奶。 她的母亲告诉医生：李莉是一个「完美主义者」；在她青春期的时候，她一直很要强，而她成年后就一直独居。 李莉告诉医生：她曾在一段时期内体重下降9kg，并大量地掉头发。在那段时间，她会吃得非常多，但并没有出现过腹泻。她的母亲患有系统性红斑狼疮，她的姐姐患有甲减。 不过，在她的家族中，没有人出现过精神疾病。 根据她的情况，医生给李莉开了一些药物和膳食补充剂。 利培酮（用于治疗精神分裂症） 舍曲林（用于治疗抑郁症） 硫酸亚铁（用于补铁） 钙 维生素D 维生素C 综合维生素 一个月后，李莉出院了。 ② 6周后… 出院6个星期后，李莉的社区医生对她进行了随访。 在看到李莉的第一眼，医生就发现——这时的李莉已经变得非常非常瘦。 在检查中，医生发现李莉存在一颗甲状腺结节。 医生对结节进行活检——结果发现，李莉存在「桥本甲状腺炎」和「乳头状甲状腺癌」。 医生建议李莉进行I-131治疗，但李莉选择了全甲状腺切除。 在手术之后，李莉一直服用「左旋甲状腺素片」来补充「甲状腺激素」。 〈理说，补充了「甲状腺激素」后，「促甲状腺素」（TSH）应该会降低。 然而，李莉的TSH水平居高不下。 ▲她的「游离甲状腺激素」水平也一直偏低，只有9pmol/L（标准是10-23）。 医生给李莉加大了左旋甲状腺素片的剂量。 然而，在用了几个星期后，李莉的游离甲状腺激素水平也只有10pmol/L。 ③ 半年后… ∴李莉进行甲状腺切除手术的半年后，李莉接受复诊。 她的身高167.6cm，体重下降到了只有45kg。 她的血压稳定，脉搏正常。 她的甲状腺手术的切口愈合良好，其他状况也正常。 然而，抗精神病的药物似乎无法抑制住李莉的胡思乱想。 李莉一直相信：总有人想加害于她。 她坚信，经过她的每一个人都对她有所企图。那些手势，那些眼神，那些慢下来的步伐全都是针对她的。 因为症状无法缓解，李莉再次被送往医院——进行进一步的诊查。 ④ 医生的分析 德医生（Dr. Helen Delichatsios）: 大多数精神病在儿童时期就开始发作，而这位病人在30多岁才发病，这不符合常规。 此外，她的家族里也没有精神病史。因此，她的精神问题可能是其他病症所导致的。 这位病人还存在贫血、维生素缺乏、甲状腺癌症、自身免疫性甲状腺炎和严重的体重减轻——这些情况也值得让我们再度深究。 Q1:她的精神疾病是由于营养不良造成的吗？ 病人是鱼素主义者。在全素的基础上加入了鱼、蛋、奶——也就是吃谷物（主要是面食）、水果、蔬菜、鱼蛋奶。 在素食主义者中，维生素B12缺乏非常常见，但维生素B12缺乏一般只会导致感觉异常、平衡失调以及思维混乱，但不会造成精神病。 病人存在维生素D的缺乏。维生素D缺乏与精神病相关，然而，许多疾病会导致维生素D的缺乏。并且，维生素D缺乏只是病人的症状之一，这可能只是诱因之一。 然而，同时存在缺铁、缺维生素D、缺维生素B12的情况是非常少见的。 这可能表明患者存在严重的吸收不良。 综上所述，维生素缺乏难以完全解释患者的症状。 Q2:甲状腺疾病造成了她的精神疾病吗？ 严重的甲减确实会造成精神疾病。 在社区医生的检查中，患者被查出了一颗甲状腺结节。最终发现这是桥本甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）和乳头状甲状腺癌。这两种布并非罕见，它们并不能完全解释患者的体重减轻和精神疾病。 此外，患者的家属存在相关的疾病，她被检测出「自身免疫性甲状腺炎」也并不奇怪。 在进行甲状腺切除手术后，尽管患者在补充「左旋甲状腺素片」，但她的「促甲状腺素」仍旧偏高。一般来说，左旋甲状腺素片的吸收率是100%。 既然调高了「左旋甲状腺素片」的剂量也无法降低「促甲状腺素」，那么患者很可能存在吸收不良的问题。 当患者在服用抗精神病药物的时候，患者的精神症状仍然无法控制。 或许，和左旋甲状素片一样，患者的肠道无法吸收抗精神病药物。 将这些情况综合来看，患者的各种症状很可能是吸收不良所致。 ⑤ 德医生的判断 管患者没有出现过任何腹痛、腹胀和腹泻的症状，我们也有足够的证据表明患者的消化道存在问题。 患者营养不良 患者对药物吸收不良 患者的家人存在自身免疫病 患者患上了自身免疫病 严重的体重减轻 这种种情况都暗示着一个潜在的可能——乳糜泻。 管乳糜泻的神经症状和精神症状并未得到充分的研究，但也有过许多相关的报道。 它能够解释该患者在成年很久后才出现妄想症状。 最终，德医生的诊断：乳糜泻继发妄想症。 ⑥ 再次检查 既然怀疑是乳糜泻，那么就应该对李莉进行相应的检查。 医生对李莉进行了血清抗体的检查（IgA-tTG），结果是强阳性。 随后，医生对李莉进行了肠道活检——患者小肠绒毛存在严重的萎缩——李莉被确诊了乳糜泻。 乳糜泻是由小麦、大麦和黑麦中的麸质所引发的自身免疫病。李莉是鱼素主义者，主食吃面食居多，而面食恰恰是造成她疾病的根源。 乳糜泻的患者不能吃面食——必须完全排除膳食中的麸质——才能让身体得到恢复。 ⑦ 确诊之后… ▲得到诊断后，李莉严重怀疑这是医生们的阴谋，她强力拒绝无麸质饮食。 因为一直在吃面食，她一直存在精神失常和妄想症。她不断地尝试「寻找线索」去推翻医生们的诊断。 她丢掉了自己学业与工作，她无家可归，她觉得全世界都在加害于她。 「他们都想陷害我」——这句话一直环绕在她的脑子里。 在极度的绝望下，李莉尝试了自杀…… 未遂。 在她家人的强制之下，李莉再次被送进了精神病院。 在那里，医生们给她强制进行了无麸质饮食。 在精神病院呆了3个月后，李莉的妄想症消失了。她终于开始相信自己确实是得了乳糜泻。 医生再三嘱咐她需要保持无麸质饮食，并要她每天服用利培酮（一种抗精神病药物）。 在几个月后的随访中，李莉的精神症状已经完全消失，乳糜泻血清检测也显示阴性，小肠绒毛也得到了一定的恢复。 ▲在几年后的一天，李莉又被强行送进了医院。 此前，她不小心吃到了含麸质的食物。紧接着，她又开始认为乳糜泻是医生想加害于她的诊断——于是不再进行无麸质饮食。 这一回，她的血清的乳糜泻抗体再次升高，并且，她又出现了贫血…… -END- 病例来源：新英格兰医学杂志N Engl J Med 2016;374:1875-83.DOI: 10.1056/NEJMcpc1514473 |
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